第二十一章 什么是根管治疗？《读懂牙齿的秘密》治牙亲历记

牙槽骨示意图 关于牙齿治疗方法，人们不断产生新想法，迎接新挑战，发展新材料，提出新技术；同时，一些错误也被一再重复，有些治疗还在完全依靠个人的经验。随着对牙齿结构系统的深入了解，其中有些方法和路径被证明为不可行、无用、偏离方向或没有出路；有的方法是明显的进步，有的却是退步；有的方法具有创造性，有的仅仅是重复；有的基于生理学基础，而有的仅仅依靠经验。 当我们遇到牙痛时，到底应该如何选择治牙方法？这是每个人都必须经历的问题，因为每个人都会随着年龄的推移，出现掉牙状况，补牙、拔牙、镶牙…… 为了护理自己的牙齿，增加点牙齿知识很有必要。 当我到诊所治牙时，医生告诉我：今天的手术是根管治疗。也称根管治疗术。 我第一次听到“根管”这个医学专用名词。 根管治疗是什么？ 根管治疗术是什么？具体是怎么做的？ 根管治疗将分几个步骤？ 根管治疗术（Pulp canal protective），俗称“抽神经”，是在龋齿、牙外伤、牙齿磨耗等原因导致牙齿内牙髓（“牙神经”）感染坏死后，口腔内科医生所采用的一种保留牙齿的治疗方式。 根管治疗术通俗来说就是把根管内发炎的坏死物质清理干净，通过消毒和充填根管，促进牙齿功能恢复。根管治疗术治疗过程较复杂，一般分为根管预备、根管消毒、根管充填三个步骤（特殊病例还需增加治疗次数）。每个治疗步骤相隔的复诊时间为1周左右，故根管治疗术治疗周期较长，复诊次数较多。 根管解剖 根管的解剖 熟练掌握牙齿根管解剖系统基础知识是保证根管治疗术取得良好效果的前提条件。为了完成根管清理、根管消毒和根管充填，必须充分地掌握牙根的形态和根管的解剖，尤其是要了解根管形态上的变异。 髓腔形态 1、概念：髓腔分为两部分:髓室通常是指位于牙冠内的部分;根管是指位于牙根内的部分。根管末端开口处，称为根尖孔，此孔为牙髓神经、血管、淋巴管的通道。 因为牙齿的颊舌径大于近远中径，所以髓腔的形态也是这样，呈卵圆形横截面。根管的直径向根尖孔方向逐渐减小，最狭窄处在离根尖孔1.0一1.5 mm处，这一点称之为根尖狭窄区，恰好位于根管内牙本质和根管内牙骨质交界处。 2、根尖孔的位置和形态：根尖孔为根管内血管、神经、淋巴与牙周的通道，一般多在根管的末端，但有的在根尖的唇、舌、近中、远中侧，与牙体长轴成一定角度。在进行根管预备时，根尖区预备的界限是根据根尖狭窄区的位置而定的，在根管预备和根管充填时，只要不超出这一区域就不会损伤根尖周组织。大量研究表明，根尖孔的位置极少是在解剖学的根尖处。根尖孔和根尖最末端一般相距0.20一2.00 mm。根尖狭窄区一般离根尖孔0.5一1 mm。理论上来说，它是根管治疗的自然终止点。要保证根管治疗的远期疗效，在治疗过程中，必须保证根尖狭窄区的完整。 在临床操作中，可能存在根尖狭窄区缺失，这种情况可能是发育未完成的牙齿根尖狭窄区尚未形成，或是因长期存在的根尖周损害而吸收造成。另外，根尖狭窄区可能因医源性的因素而被破坏(如工作长度确定得不准)或是被术者有目的的扩大(如促进根尖脓肿从根管途径排脓)。 与髓腔的增龄变化一样，根尖区也有着同样的增龄变化。根尖区由于继发性牙骨质的形成，使根尖孔、根尖狭窄区与根尖端的距离增大。 根管的应用解剖 了解了髓腔解剖后，医生在进行牙体、牙髓和根尖周病的治疗时，必须牢牢记住髓腔的解剖形态，防止并发症的发生。 1、上颌前牙应用解剖：首先是上颌前牙的髓腔在牙颈部最大，开髓时从舌面窝入手，颈方向钻入。其次是上颌前牙根管粗大，很少弯曲，根管治疗时操作便利，效果极好。 2、上颌前磨牙应用解剖：先确定根管数目时，可采用斜行方向投照，应用颊侧物体投影规则协助诊断。然后双根管者其根管分支较低，做根管治疗时，应注意寻觅根管口。特别是髓角发育较好的第一前磨牙，切不可将两髓角的穿髓孔误认为两根管口。 3、上颌磨牙应用解剖1.近中颊根根管窄小弯曲，且常有双根管。做根管治疗时，应准确探寻根管口，并应考虑到可能发生的变异。2.近中颊根多向远中弯曲，操作比较困难，远中颊根多向近中弯曲，两根形状同牛角样。 下颌前牙应用解剖 1、下颌前牙的双根管多分布在唇舌向，在正面的X线片上，很难辨出双根管，因此，可以改变投照方向加以辨别。在根管治疗时，必须想到根管的数目，检查根管的数目。 2、下颌切牙牙根细小，近远中径小，根管壁薄，根管治疗时，应防止侧穿根管的近中、远中壁。 下颌前磨牙应用解剖 1、下颌第1前磨牙牙冠向舌侧倾斜度大，颊尖位于牙冠中分，颊髓角突入颊尖，根管长轴通向颊尖，故开髓时，窝洞入口应在温面偏向颊尖处，才能保证与各根管形成近直线的通路。 2、下颌第1前磨牙的根管，其尖端部分细小，根管治疗时，器械不易达到，必须坚持从小号器械到大号器械的原则进行根管预备。 下颌磨牙应用解剖 1、髓室顶和髓室底相距很近，开髓时要防止磨伤或磨穿髓室底。 2、根管形态变化较大，根管治疗时，要仔细确定根管形态和根管数目。 根管治疗术过程 1.拍X射线照片，确定患处结构和手术方案。 2.施以局部麻醉。局部麻醉用于麻醉需要治疗的牙齿及其周围区域。 3.钻开牙齿，去除腐坏的牙质。 4.打开牙髓腔，取出坏死的牙髓。 5.用根管钻扩大根管。 6.用消毒液（例如氯酸钠溶液）冲洗根管内部。 7.用专门的材料充填根管，保证长期处于无菌状态。 8.填补牙齿的钻洞，或安装牙冠。 根管治疗术的成功率一般在80%以上。 根管治疗术适应证有不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、根尖周炎、外伤牙、移植牙、再植牙、因其他治疗需要而牙髓正常者，如颌面外科手术或义齿修复而需要治疗的牙、某些非龋性牙体硬组织疾病等。 1、牙髓炎：牙髓受到细菌感染发炎，牙髓在密封的牙髓腔里，一般不会受到细菌感染，当牙齿因龋齿有洞，洞太深的时候，外部的细菌就会侵入到牙髓腔里感染牙髓。 2、根尖周炎：牙髓受细菌感染后，细菌会通过根尖孔侵入牙槽骨里，引起牙根尖周围的组织发炎，只要去除感染的牙髓，根尖炎症就会消退。 3、牙髓外露：当牙齿碰断了，牙神经外露时，一般也需要根管治疗。 禁忌症有比较严重的全身性系统疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程；患牙可疑为病灶感染源；患者张口受限，无法实施治疗操作；患牙根管不通以及患者不接受根管治疗等。并发症有根管锉或扩大器滑脱、误吸、误吞；根管内器械断离；髓腔或根管壁刺穿等。 根管治疗术治疗过程较复杂，缺点是可能失败，消毒不彻底导致牙髓腔再次感染，导致需要拔牙。具有4根根管的臼齿，第四根根管容易被错过，导致失败。另外形状异常的根管，消毒充填过程中也可能不彻底。 但根管治疗手术失败后不一定需要拔牙。对于根管失败的再治疗，首选仍是保守性根管治疗，即通过分析失败原因选择合理的根管治疗手段，如超声、激光、微波等，选择对根管细菌敏感的药物处理根管，采用垂直的热加压充填技术充填侧支根管、副根管等。在保守治疗无效的情况下，可以考虑根尖手术，但要严格地掌握适应征和禁忌症。 釉质及冠部牙本质形成之后，牙根开始发生，上皮根鞘对牙根的正常发育是很重要的，如上皮根鞘的连续性受到破坏，或在根分叉处上皮隔的舌侧突起融合不全，或上皮根鞘围绕血管生长则不能诱导分化出成牙本质细胞而引起该处牙本质缺损，牙髓和牙周膜直接通过，就形成了侧副根管、根尖分歧及管间交通支。根尖分歧是根尖1/3部分从主根管发生的分歧根管，侧副根管、根尖分歧可能会成为牙髓病与牙周病相互影响的通道，亦给根管治疗增加了复杂性。 牙刚萌出时牙本质尚未完成形成，髓腔很大，根尖孔是敞开的。萌出后牙根继续发育，约需3-5年时间根尖部才能完成形成，在异常情况下，牙根及根尖也可能发育停止，形成短根或喇叭口根尖，这样临床治疗时，器械、药物或充填物容易穿出根尖孔，刺激根尖周组织引起炎症等。 牙本质在一生中不断形成，随着年龄的增长，髓腔内壁有继发性牙本质沉积，使髓腔的体积逐渐减小，根管变细，根管孔变小，有的会部分或全部钙化阻塞，这样会给根管预备带来一定的困难，须仔细地处理。