醒悟（228）

 

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当人类在与理性永恒的冲突中，感情从未失过手。真正的感情却来自于内心的相互认同。老中医柴健华与白冰清、刘汉宇、曲婷的第一次见面，就是没完没了地议论中国的医疗体制改革，因为他们都是从医者，医生的职责就是对民众的救死扶伤，因此如何让民众在病患中摆脱痛苦，获得新生，这就是个说不完的话题。

白冰清和刘汉宇谈到这些事时，并不讨论医疗中遇到的治病妙方或诊治技术，他们更关注的是国家医疗体制那些事。按照白冰清的说法，要解决民众的医疗问题，那就要对症下药，病根是在医疗体制的腐败和不完善。

刘汉宇认为内陆医疗体制的病灶在于执政者视民生为草芥，三年新冠病毒的横行，实际上是对民生认知变化的考验，也是对政府防控能力的测试。太多的谎言一直在欺骗着民众，但有时不真实的东西比真实的东西包含更多的真理。因为，当民众醒悟时，民众的忍耐也就到了极限。

老中医柴健华在国内从没与人谈论过内陆的医疗体制问题，他不敢谈，也没人与他谈这些敏感的事。他没想到自己抵达香港后，与新朋友的第一次交谈，就让他开了眼界。

这时，女护理曲婷插话了，她对柴健华说：我母亲曾在内陆当过赤脚医生，她内里从内陆移居香港时，为了适应香港的生活，她十分关注香港的医疗卫生制度。她的脑中渐渐不断丢失了大量在洗脑中过于沉重的知识，而用香港和西方的新知识来填充。她最为关注的是台湾的公卫医疗市场化。她曾在台湾学习医学，由此也常对我谈论过台湾公卫医疗市场化的问题。

曲婷说：我在母亲的安排下，年轻时也去台湾进行了医学进修。我先叙述一下台湾市场化的历史发展背景。

二战以后台湾光复，国民党1949年撤退到台湾。当时国民党在中国大陆事实上是跟地主、跟财团站在一起的，相对的，中共当然是完全不一样的，中共是跟农民、工人站在一起的。这种情况下，国民党逐渐失去了大陆人民的支持，在国共内战中溃败，不得不撤退到台湾来。这对国民党来讲真是非常沉痛的教训，所以国民党到台湾以后，它理解到台湾是它唯一可以栖息的地方，过去在中国大陆的整个教训一定要好好地反思、一定要改变。所以呢，国民党到台湾以后很快就推动了土改，在中国大陆时期，国民党是无法推动土改的，因为它跟地主是站在一起的呀，但是在台湾就比较容易，因为它还没有与台湾当地的地主、财团阶级建立起合作关系，也因为国民党在当时掌握着绝对的权力与资源，迫使台湾的地主不得不做出让步。国民党同时又推动进口替代、平均地权的政策——这是孙中山的三民主义中稍微有点社会主义倾向的民生主义政策，节制私人资本、发达国家资本是当时的主要政策方针。这是国民党在台湾建立政权开始的大约一二十年。

但是到了60年代、70年代，直到80年代的时候，就逆转了，其中一个很大的背后推手是美国。那时候，社会主义阵营在经济上有很不错的表现，对资本主义社会阵营的龙头老大美国来讲，不太乐见，担心社会主义阵营的表现好会对资本主义阵营造成负面影响，人民可能因而羡慕社会主义、转而希望他们的社会也实行社会主义。所以美国那时候就推亚洲四小龙，包括台湾、韩国、新加坡和香港，推动这四个地区的出口导向经济政策，目的是让这些地区的经济成长更快速些，也可以作为资本主义阵营的表率，对抗社会主义阵营。

有趣的是大陆当时也竭力宣传亚洲四小龙的经验。大陆推行了出口导向的政策，经济政策就慢慢的从节制私人资本、发达国家资本，转向鼓励私人资本的扩张及积累、减缩国家资本的政策。

曲婷说：我是在80年代中去台湾进修医学的。那时与国际情境相对应的，在台湾就是“新自由主义”的兴起，松绑、私有化，在台湾有另外一个词，叫“组织再造”，也就是市场化改革：减肥、裁员，越来越市场化。台湾从60年代开始一直到今天，市场化是一个历史发展过程。

在这样的一个经济发展市场化的情境之下， 50、60、到70年代中期，台湾的公共卫生政策主要是预防重于治疗，主力是把基层卫生建设好，而且投入很多精力到公立医院的建设。这样的政策到70年代末、80年代就很明显地开始逆转了。随着这个经济及公卫政策的逆转，公卫体系开始医疗化——所谓“公卫体系医疗化”，就是在公卫体系的预防及医疗两大部门中，医疗部门无论在经费及人力都占绝大的比例，而预防部门则相对占十分低的比例。这个时期，政府和私人资本开始大力投入到医疗部门，政府也开始鼓励私人资本投入到医疗领域。再加上私人资本会不断扩张、不断积累的规律，医疗部门就不断的扩大，相对的，政府对预防部门的投入是微弱的、也并没有因应台湾民众的疾病形态从传染病为主转移到慢性病为主的变化而有所增长。不仅台湾有这个变化，大陆其实也有这个变化。

曲婷继续说道：我们稍微分析一下医疗部门及预防部门在商品化方面的差异。我认为医疗机构提供的医疗服务比较容易转化为商品，因为绝大多数医疗服务都是个人性的，也就是针对个人需要或需求、可以标准化的、可以数量化的，因此医疗部门提供的服务比较容易商品化，而商品化之后，接着就会市场化。反之，预防部门提供的服务，如环境卫生、传染病防治等，比较不是个人性、而是公共性的，例如环境卫生的工作是为集体、而不是个人，而且多数不容易标准化、也不容易数量化，因此多数预防性服务不能转换为商品、不能被买卖、也因此无法用货币来等价交换。因此，预防部门，相对于医疗部门，是不容易商品化的，因此也就不会市场化。那么，一方面政府对预防部门并没有增加太多的经费及人力投入，另一方面，预防部门对私人资本并没有商品生产的诱因、所以不会投入资本，因此相对医疗部门的私人资本不断的扩大及积累，预防部门并没有资本不断扩大及积累的现象。我们看到的台湾公卫体系1980年代后的发展是，当医疗部门不断扩大的时候，预防部门没有扩展、甚或减缩，这就形成公卫体系的医疗部门不断扩大、而预防部门相对侏儒化的情况，这个过程，台湾人称为公卫体系的“医疗化”。

因为80年代中期以后，在整个经济政策上有很大逆转，即明显的市场化、新自由主义化，而这样的政策逆转当然开始影响到公卫医疗体系。接着1995年台湾开始推行全民健保，我们要知道，台湾的全民健保是一种社会保险、并不是一种社会福利制度，而医疗部门还是商品化、市场化的。全民健保的开办反而让公立和私立医院雨露均沾，政府对公私立医院同等对待，只要你提供服务就支付你，不管你是公立的或私立的医疗机构。政府从前对公立医院是大力支持的，后来就越来越不支持了，因为政府税收也减少了，没有充裕的经费补助公立医院，因此政府就要求公立医院自负盈亏，反过头来却鼓励私人资本投入到医疗领域。因此公卫体系就变成“医疗部门市场化、预防部门侏儒化、而最后公卫体系医疗化及弱化”的后果。

大陆对私人资本投入医疗体系的政策有很多地方跟台湾类似，就是鼓励私人资本的政策，比如台湾是租税优惠、提供医疗发展基金辅助、全民健保资金公私立共享，而且刺激和鼓励私人或财团资本投入医院的建造。大陆也是如此。80年代私立医院就不断上升、公立医院基本上就赶不上私立医院了。

将台湾与大陆的公卫体系的历史比较分析，可以给我们很多的启示，从国际的角度、从历史的角度看两岸公卫体系的发展，我们可以理解到，其实两岸是有共同的命运的。无论是台湾的全民健保或大陆的全民基本医疗保险，对民众的医疗经济负担是有帮助的，例如，至少民众比较不会因为生重病，为了要支付很高的医疗费用而倾家荡产。医疗保险的本质是民众医疗风险的共同分担，比如民众发生重大的疾病如癌症时需要很高额的医疗费用，通过保险与其他人共同分摊了这种风险。

但是，台湾及大陆的公卫体系医疗部门，经过二三十年的发展，都已经商品化、市场化了，投资医疗部门或机构、生产医疗商品的资本，会不断的扩张、不断的积累，医疗部门也会不断的扩大，因而，反过头来，这样的资本积累会让台湾的全民健保或大陆的全民基本医疗保险制度，因为无法支付不断的扩张的医疗部门所提供的医疗商品的费用，而无法永续经营下去。

政府补助占公立医院总收入的比例，也就是政府对公立医院的支持度，无论是台湾或中国大陆，过去二三十年来一直在急剧下降之中。大陆政府对公立医院的补助，从改革开放之后，明显下降，在90年代以后就很低了，政府的补助大概只占公立医院收入的一成左右。台湾的比例比较高一点，但也在1980–90年代开始明显下降之中，过去十多年来，政府的补助只占公立医院总收入的20%以下了。两岸公立医院就不得不跟私立医院一样，去抢占医疗市场，所以市场化也就越来越严重，这个是两岸社会共同经历的医疗市场化的趋势。

大陆改革开放之后，政府推动预防部门的“有偿服务”政策，将预防部门推向市场，让政府的角色大幅减低，变成国际上十分罕见的例外。虽然丹麦及其他北欧国家和英国，是资本主义国家，但这些国家的政府和多数人民并不认为公卫医疗体系应该市场化。

白冰清和刘汉宇又议论了起来。

三年多来，我们看到新型冠状病毒带来非常巨大的危害，不仅是对我们身心健康的危害，也让医疗人员极度辛苦，也让我们生活得非常不安，也影响我们的经济、社会、文化……等等，它的影响是方方面面的。为什么我们今天全民必须承受这么惨痛的危害？很重要的原因之一就是公卫医疗体系没有做好。

白冰清说：我认为两岸的人民都应该去反思，而且这个反思要尽量从人民的观点、人民的立场来做分析、从根本的方向来分析。这样的分析，在台湾的资本家一定反对，一定不赞同，一定不以为然，因为我们不是站在医疗资本家的立场，而是站在一般人民的立场，甚至是比较底层人民的立场来做分析的。但用这样的观点、以这样的立场作分析，大陆也不会同意，大陆总认为他们的政策就是最体表人民的。比如那个动态清零。我们已经看出最根本的问题：那就是公卫医疗市场化的问题。我们要问，公卫体系无法成功防治新冠病毒感染流行的惨痛后果，要民众买单吗？现在所有的代价，都让民众去承担，我们难道未来都一样要继续买单吗？这个世界变了，变得民众无所适从。

刘汉宇叹息道：名望的产生与若干因素有关，而成功永远是其中最重要的一个。束缚个人行为的责任感一消失，人便会随心所欲，肆意妄为。民众的想象力其实是政客的权力基础。政客们总爱打着亲民的旗号盅惑民众。群体的无意识行为取代了个体有意识的行为，这是现时代最显着的特征之一。群体会让每个人在其中的错误缩小，同时让每个人的恶意被无限放大。

白冰清说：中国大陆出现的“医闹”震惊了世界，但政府没有从公卫体系制度上作反思，只是将那些“医闹”视为无赖和罪犯，这能从根本上解决“医闹”问题吗？在决定人们历史地位上起着更大作用的，不是政客和奸商们的“真实”面目，而是后人对他们的认识和感受。

当人类在与理性永恒的冲突中，感情从未失过手。真正的感情却来自于内心的相互认同。老中医柴健华与白冰清、刘汉宇、曲婷的第一次见面，就是没完没了地议论中国的医疗体制改革，因为他们都是从医者，医生的职责就是对民众的救死扶伤，因此如何让民众在病患中摆脱痛苦，获得新生，这就是个说不完的话题。

白冰清和刘汉宇谈到这些事时，并不讨论医疗中遇到的治病妙方或诊治技术，他们更关注的是国家医疗体制那些事。按照白冰清的说法，要解决民众的医疗问题，那就要对症下药，病根是在医疗体制的腐败和不完善。

曲婷笑着对老中医柴健华说道：“柴老，你从医一辈子，以前是为救死扶伤，现在应该多思考一下，我们这些从医者应该如何救治这个社会了，这个世界患了忧郁症，让我们变得越来越无能了。”

柴健华苦笑而无语，这世界确实患病了。