醒悟（223）

 

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在欢迎老中医柴健华抵达香港的晚宴继续着，诊所的主任医生白冰清大夫与柴健华闲聊时，他抨击了毛泽东的医学教育改革和医生下乡的赤脚医生制度。

此时的老中医柴健华显得忐忑不安，心乱如麻，他因为有过当赤脚医生的经历，长期以来，他一直认为类似赤脚医生这样的乡村医生，在中国的历史是极其悠久的。

在黄帝内经之前，在扁鹊之前，中国就有乡村医生了。那时候乡村医生，叫铃医。铃医们肩背药箱，手摇铃铛，有的还提着虎撑；走街串巷，游乡串户，不避寒暑，铃医的伟大之处，他亲身体验过。

无论中国还是西方，所谓的正统医学都是坐堂医。西方现代建立了医院，在建立医院制度之前，和中国一样，都是以各种小诊所为正统。小诊所就已经是医学的最高形式。相比之下，铃医也不过比小诊所低一点点罢了。

自古以来，看病难就是一个大问题。正经医生大多集中于城市，乡村主要依靠本地的铃医甚至宗教治疗疾病。直到民国都是如此。可见赤脚医生这种形式的医疗很早就流行了。

在柴健华的认知里，赤脚医生是建国后伴随合作医疗出现的事物。至今依然有很多人与自己一样怀念赤脚医生。这是因为，赤脚医生主要完成了两大成就：大大降低传染病尤其是血吸虫病的传染；大大减少婴儿和孕产妇的死亡率。

柴健华仍然坚持自己的看法：仅这两个成就，就足以让赤脚医生这个称号名垂青史。世界银行和联合国也承认赤脚医生，并称其为中国的第一次卫生革命。

这时诊所女护理曲婷插话了，她在为柴健华打圆场。

曲婷说：赤脚医生没固定薪金，是中国卫生史上的一个特殊产物，即乡村中没有纳入国家编制的非正式医生。他们掌握有一些卫生知识，可以治疗常见病，能为产妇接生，主要任务是降低婴儿死亡率和根除传染疾病。

到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗，赤脚医生数量一度达到150多万名。1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”逐渐消失。根据2004年1月1日起实行的《乡村医生从业管理条例》，乡村医生经过相应的注册及培训考试后，以正式的名义执照开业。赤脚医生的历史自此结束了。

曲婷又说：赤脚医生是真正为穷人服务的天使。赤脚医生虽然没有洁白的工作服，常常两脚泥巴，一身粗布衣裳，但却有最真最纯最热的为人民服务之心。而朴素实用的治疗模式，满足了当时农村大多数群众的初级医护需要。反观当今的医疗机构，缺少的正是这种平民意识。病房越来越豪华，收费越来越天文，大而无当的医疗体系使得医患矛盾越来越突出，早已淡出历史的“赤脚医生”又重回人们记忆也就不奇怪了。

诊所副所长刘汉宇插话说：“赤脚医生”在21世纪可以理解为国外的保健医师，他为群众提供的是24小时，即时的不需要排队的贴身医疗服务。普通的伤风、咳嗽、常见的外伤的时候，“赤脚医生”能够几分钟内为你提供医疗服务。和城市的医疗服务相比，等车、排队、缴费、3分钟看病、相比，“赤脚医生”制度有值得今天的医改部门认真思考的地方。

根据当时的报道，中国有102万乡村医生，其中近70%的人员为初、高中毕业，近10%的人员为小学毕业。当时正好又伴随着知识青年上山下乡，这批青年文化水平高，就是这些人最后成为了赤脚医生的主体。我当年下乡到农村，后来就成了那里的赤脚医生。

刘汉宇回忆说：赤脚医生采取的治疗手段，主要是中医。由于西医需要大量的检查设备和复杂的治疗手段，中医以其简便高效成为了赤脚医生的主流。赤脚医生们自己种植草药为农民看病，主要的治疗手段就是针灸和草药。注射由于无菌条件不可能实现，所以基本上就被弃置。他们能使用的主要西医手段就是止疼、消炎针剂，红汞、碘酒、阿司匹林。

农民每年只需要上交一块钱，挂号只要五分钱，其他从大队公用资金里出。这可把农民们乐坏了。如此便宜又方便，何乐而不为？但是，这种低花费也造成赤脚医生模式的后继不足，经常受到经费不足的冲击。

但是 ，随着改革开放，由于赤脚医生水平不足，国家取消了这一制度，取而代之的是乡村医生。但是乡村医生职业化导致数量稀少，农民看病难贵的问题再一次出现。在这种情况下，推行半职业化的赤脚医生制度其实是有利的。但是要看国家怎么做了。

刘汉宇对说柴健华说：赤脚医生并不是专业医生，而是半农半医。他们有农民身份，同时从事医疗活动。现在大陆农村对于文革多数并没有伤痕感，反而有怀念感。多数就是因为文革时极为推广的赤脚医生制度。虽然赤脚医生技术普遍不高，但是普通小病也是可以治的。但是如果没人治这些小病，小病也会拖成大病。现在的农民多数都硬抗，导致大病产生不得不去医院。

白冰清对柴健华说：赤脚医生制度不是很好的医疗改革，但现在的医学教育和医疗改革，变成了市场化，其结果是看病难，医闹不断，中国的医疗制度已充满了腐败。

白冰清对柴健华说：以药养医是腐败的根源。

中国的公立医院收入主要来自：财政拨款、医疗服务收费和药品加成收入。由于因政府补贴有限和医疗服务的价格低廉，医生与医院只能依靠产品来盈利。

以药养医——这个药厂和医院、医生之间的隐性利益输送关系是中国医疗行业的常态。长期以来，医院都是以药品的高利润拉动经济效益，维持医院的正常运转。

2015年之前，公立医院使用的药品，由省级药品集中采购管理部门统一竞价采购，形成药品目录及招标价格。医院从省级政府核定的药品目录中选择，并可在药品招标价格基础上加价出售给患者，但加价幅度由国家发改委指导，一般不能超过15%，中药饮片加价率可适当放宽。

药品需经过药厂、医药代表、医院、医生等几道程序，通过药品招标，才会到达患者手中，其中产生的权力寻租和由此滋生的公关费用，最终都会进入药价，由患者买单。“药价虚高”自然不可避免。药品回扣是医生的收入来源的非正常渠道之一。从2015年起，价格管理部门-发展改革委员会取消了中国绝大部分药品的政府定价，但医院靠“卖药赚钱”的现状没有改变。除了药品，在使用医疗设备、器械和耗材方面，医生亦有可能收受回扣。十余年来，尽管政府一直在监管药价，但药品支出逐年上涨，过度用药的现象在中国非常普遍。这就是普通患者眼中的“看病难、看病贵”。

曲婷插话说： 领取号码按次序看病——俗称“挂号”，原本是医院里最稀松平常的程序之一。但由于很多大医院的号源永远紧缺，就有人做起了倒卖“号”的生意，这些人就是“号贩子”。有的号贩子会整夜在医院门外排队挂号，有的会通过网络渠道抢占号源，甚至有的号贩子与医院的工作人员勾结，将通过内部渠道得来的“号”高价转卖给患者，从中赚取差价。

中国公立医院的挂号费一直较为低廉，由政府进行价格管制。综合不同省市的价格规定，普通门诊的挂号费从0.5元到15元（人民币）不等，专家门诊的挂号费从10元到20元不等，极少数的知名专家挂号费会达到50元。因此，有经济学家指出，“号”的价格远远低于医疗服务的实际价值，而供给量远不能满足实际的需求量，就为号贩子提供了巨大获利可能。医疗服务价格差距，通过号贩子的交易转嫁到了病人和患者身上。同时，医生的劳动也没有得到合理的价格激励。

刘汉宇对柴健华愤愤地说道：中国医疗腐败和患者素质严重影响了医疗建设。一些患者“小病大看，”已成了医疗界的毒瘤。诸如感冒咳嗽这类的普通病症，病患也一定要在三甲医院就医，而不愿意在小区医院就诊，这就是所谓的“小病大看”。在中国有一个很奇特的景观：大医院人山人海，基层医院门可罗雀。特别是大城市的大医院要接待来自全国各地的病患及其家属，随时都处于“临战状态”，长期超负荷运转。以北京协和医院为例，据媒体报道，其“王牌科室”变态反应科共有10名医生，一年要接待约6万名来自全国各地的病人。上海的医生压力最大，日均诊疗15.2位病人，其次是天津、北京等地。这些数字仅是平均值，而据端传媒记者的实地考察，在一线城市的大医院，每日诊疗上百个病患才是医生的真实工作量。

医疗资源分配严重不均，优质医疗资源多集中在大城市。而三甲医院与基层医院并不存在价格差价，对患者来说，无论医院大小，都是花同样的钱。普通患者缺乏医疗常识，也因信任感缺失，常常不相信基层医院的医资力量，即便是普通病症，也要去大城市、大医院，要看级别最高的医生。导致一些真正的疑难重症病患，无法获得及时有效的医治。医疗问题既是专业问题，又是社会问题。

柴健华同意朋友们的说法，他理解医疗体系的管理和运作，繁复琐杂，牵涉到专业和社会各个领域。但他对此却无能为力，也无话可说。政府对卫生系统的投资、医生薪水及业务培训费用、媒体对医生的报道、公众对医学知识的了解、患者对疗效的期望，以及贫困家庭是否能够支付医疗费用……