醒悟（225）

 

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“2030年健康中国”，这是中国提出的响亮口号。2016年10月，在中共中央总书记习近平和总理李克强在北京的全国卫生与健康大会上发表有关主题演讲后，国家卫生和计划生育委员会发布了《“健康中国2030”规划纲要》，这是一份有关中国医疗卫生改革目标和计划的最新综合框架。

“2030年健康中国”的战略主题是“共建共享，全民健康”。战略的目标是到2030年实现如下的关键目标：持续改善人们的健康状况、将预期寿命提高到79岁、有效控制主要危害健康的因素、大幅改善医疗卫生服务，大幅扩大医疗卫生产业，建立包容性的改善健康的监管体系。具体行动包括：加强学校的健康教育、促进健康的生活方式、鼓励体能活动、增进获得全民医疗卫生管道、提高医疗保卫生单位的服务品质，特别关注老年人、妇女、儿童和残疾人士，对医疗保险、药品和医疗设备系统做改革，等等。

但这只是一个口号而已。中国的医疗保险改革并没有见效。

柴健华与白冰清等一帮香港从医朋友谈了很多关于中国医疗的事，中国的医疗制度和医学教育出了大问题。

白冰清谈到了1950–1980年代中国的农村合作医疗制度。

1949年，中华人民共和国成立，由卫生部主导中国的医疗卫生制度和政策。由中央政府（而非地方政府）主导人民获得医疗卫生服务。农村地区对于医疗改革的需求最大，因此农村合作医疗制度（RCMS）被设立，包含有三级系统，提供农村医疗卫生服务。农村合作医疗制度是根据预付费用计划运作，包括个人收入缴款、农村集体福利基金、和上级政府的补贴。

第一级由赤脚医生组成，他们受过基本卫生学和传统中医训练。赤脚医生是最简单型的医疗服务形式，尤其是在农村地区。乡镇卫生所是农村合作医疗制度的第二级，由小型诊所组成，政府提供经费，聘用医事人员来提供服务。乡镇卫生所加上赤脚医生，负责治疗大多数常见疾病。农村合作医疗制度的第三级是县医院，负责对重病患者提供治疗。它们主要由政府提供经费，但也与地方资源系统（提供设备、医生等）合作。另外，还特别是在城市地区，推动公共卫生运动。目的在改善环境，以及卫生的状况。

农村合作医疗制度把预期寿命显着提高，同时降低某些疾病的罹患率。例如，预期寿命几乎加一倍（从35岁增加到69岁），婴儿死亡率从每1,000例活产，发生250例死亡，减少到40例死亡。此外，疟疾发病率已从占中国总人口的5.55％下降到0.3％。这个制度目的在做疾病预防，并阻止各式病媒，例如引起疟疾的蚊虫传播疾病。并特别在提高公众健康意识方面作强调。

在毛泽东的支持下，农村合作医疗制度在文化大革命期间扩展迅速，在1976年达到总人口中有85％受到覆盖的峰值。但是，由于农业部门的改革和1980年代人民公社的结束，农村合作医疗制度失去经济和组织的基础。因此，这个制度萎缩，在1984年的覆盖率仅为9.6％。

白冰清又谈到了2010年至今的中国医院变革。

白冰清说，在中国的公立医院被认为是最重要的医疗单位，可提供门诊和住院服务。他们还肩负着重要的教学、训练、和研究的责任。大多数的医院都位在城市里面。

但是，在医院服务是否容易取得，而且患者是否负担得起的问题，也带来挑战。首先是，为弥补不高的服务价格，而把药品的价格设置得过高。医生也对他们的收入不满意。其次，医生和患者之间的紧张关系，有时会引起冲突，甚至是发生针对医生的暴力行为“医闹”。此外，患者并未依照疾病轻重的程度而分送到不同等级的医院，导致医院中的高级医疗资源被过度消耗。

医院改革的目的是把公立医院的社会福利本质维持住，并鼓励公立医院履行公共服务职能，为人民提供容易取得，而且是负担得起的医疗服务。改革于 2010年在16个城市试行。2015年，一份新版本的指南发布，重点放在县级医院。2017年，公立医院改革扩大，重点是消除医院药房和批发商之间的药品价格差异。

对改革的结果，不同的研究有不同的结果。案例调查发现，薪酬制度的改革把服务数量和品质提高，但导致管理效率急剧下降。区域性证据显示，虽然住院药物使用减少，但自付费用却增加。医事人员虽然面对更高的压力，和加班，但是他们的工作满意度却有提高。

那个诊所副所长刘汉宇则对柴健华说起了其他医疗卫生提供者的变革情况。他说：除公立医院之外，众多基层公共卫生机构和私人单位在提供医疗卫生服务方面，也发挥着独特的作用。基层医疗机构的改革重点在于它们与医院之间的合作、责任分配、对基层医事人员的激励和酬佣。私人机构受到鼓励去提供医疗卫生服务，并与公共部门合作。

刘汉宇说到了中国内陆的制药业改革。

2009年，国务院启动基本药物制度（简称为EDS），并发布包含307种药物的国家基本药物目录（简称为EDL）的第一版。所有基层医疗机构只准准备、使用和销售目录所列药物，少有例外。药品价格由地区政府和药品生产商协商确定，而在基层机构以零利润方式出售。急诊部的报销率被设定得甚高。基本药物目录会根据需求和药物开发而有变动。但是，2015年，国务院把法规修改，阻止地方政府扩大基本药物目录。分析指出，如果给予地方政府在基本药物目录中添加新药的权力，容易导致寻租行为，和对地方制药产业的保护主义。此外，新准则把不准使用非目录中药物的规定取消，因为之前的限制曾导致基层机构中发生药物短缺的情事。

刘汉宇剑指看病贵，说中国的“公平”“公益”已成为医改关键词。新中国成立之初，各地尤其是农村地区疫病横行，医疗卫生从业人数少得可怜，医疗资源极其匮乏，几乎无力解决人民群众大量的健康问题。由于形势急迫，随着爱国卫生运动的开展、医疗卫生资源的发展，中国公共卫生服务体系和医疗服务体系得以建立，但在很长时间里，“小病拖、大病扛”仍是很多老百姓不敢看病、看不起病的真实写照。公共医疗卫生的公益性没有得到应有体现，破坏了群众的信任度与获得感。

“人人享有基本医疗卫生服务。”这是2009年新医改提出的目标，标志着中国人将迈进“病有所医”的时代。

从看病“自掏腰包”到国家“拿大头”，从“以药养医”到取消药品加成，中国全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，进一步推进公立医院回归公益性。

刘汉宇说：过去既怕病要命，也怕交通要命。有个75岁的老人对他说过，小时候曾有村民得了阑尾炎忍着不去看病，直到阑尾穿孔危及生命，却因为交通不便没能及时到县医院就医，船还没到，人就死了。

2023年，新一轮医保改革正在铺开。但很多人认为，医保改革后自己的账户余额变少了，进而对新政策的公平性产生质疑。为此，各地医保局纷纷发布政策解读，回应质疑和不满。

本轮医保政策调整的底层逻辑是什么？中国医保改革将走向何方？

刘汉宇解释说：本次各省的医保改革源头为，2022年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。随后，各地纷纷出台了配套的实施意见，并落地实施。但我梳理发现，对本次医保改革反应强烈的两个群体是退休人员、灵活就业人员。退休老人多患有慢性病，经常就医拿药，对个人医保账户较为敏感，直接感受到个人账户减少、报销门槛提高等问题；部分地方的灵活就业人员直接不建立个人账户，心理落差较大。相对而言，年轻人由于就医频率低等原因，对医保改革带来的变化关注较少。事实上，武汉市的医保改革相对较为激进。以灵活就业人员为例，武汉市简单粗暴地取消了灵活就业人员的个人账户。而广东省就保留了灵活就业人员的个人医保账户，计入标准参照在职职工执行。

刘汉宇告诉柴健华，这与武汉市共享医保资金压力有关。实际上，国内多地共享医保已经出现赤字问题。

白冰清说， 在中国医院看病的一个正常特点就是排大队，这是医疗制度陷入危机的征兆。过去30年的经济迅速增长把中国从一个贫穷的农业国变成了世界第二大经济体。从摇篮到坟墓的社会主义医疗制度提高了预期寿命，降低了孕产妇死亡率。但是，这个系统不足以支撑中国超过10亿的人口。极大的差距和不平等威胁着中国的进步、社会的稳定和财政健康，给中国政府带来了严峻挑战。

白冰清又对柴健华说，中国医界还发生了不少丑闻。今年7月，数十万儿童被发现接种了问题疫苗。这个消息激怒了公众，动摇了人们对政府的信心，并加剧了人们对医疗系统的不满。虽然有钱人可以在有外国医生的顶级医院享受到最好的医疗服务，但大多数人只能去人满为患的医院。在农村，人们必须依靠乡村诊所，或为找到最近的医疗设施跋涉数百里。

中国没有一个有效的初级保健系统，作为对疾病和受伤的第一道防线。世界卫生组织的数据显示，中国每6666人才有一名全科医生，与之相比，国际标准是每1500至2000人就有一名全科医生。

中国人不是在医生诊所或社区诊所看病，而是迫不及待地到大医院去看专家，即使是发烧头痛这种小病。据官方媒体报道，去年冬天，流感患者曾在北京几家大医院的走廊里盖着毯子过夜。

医院则人手不足，人满为患。专科医生的工作量过大，每天最多看200个病人。

人们感到懊恼，有些人诉诸暴力。在中国，攻击医生的行为非常普遍，以至于这种行为有了一个专门的名字：“医闹”。

2016年，习近平公布了自1949年建国以来的首个中国改善医疗保障的远景图。这份文件名为《健康中国2030规划纲要》，它承诺提高医疗创新，让人们享受更平等的医疗服务。随着政府努力设法解决中国庞大人口日益严重的健康问题，医生短缺的问题变得更加紧迫。世界银行2011年的一份报告显示，心脏病、中风、糖尿病和慢性肺病造成的死亡占中国死亡总数的80%。医院已经无法满足公众的需求。

白冰清和刘汉宇对柴健华说的这些事，让老中医柴健华显得十分迷茫，他在内地生活了90多年，却无法知道中国医疗卫生事业的真实情况。香港医生带来的信息，让他看到了中国鲜为人知的另一面。