醒悟（226）

 

226

 

白冰清和刘汉宇对柴健华说起中国医疗卫生这些事，他们都谈到了中国大陆公卫医疗的公共性和市场化问题。

白冰清说，建国之后三十年，中国大陆基本上发展国营经济、重视公共福利事业、强调以发动群众为基础的集体主义，以及社会平等的精神，而且各种服务的提供或产品的分配上尽量刻意降低市场的角色。不是完全没有市场，但是尽量降低。所以这样的情况之下，前三十年的公卫医疗体系是“预防为主、治疗为辅”的原则，而且有合作医疗，以集体的方式，由赤脚医生站在当地乡镇或人民公社的农民/村民的立场，来推动卫生以及医疗工作，非常注重农村的卫生医疗和中西医结合，但不是那么的医疗化，还有就是群众运动与卫生医疗工作相结合。当时全世界大多数国家的公卫医疗体系都是走西方模式的，这个模式以医疗为主，注重个人医疗服务，依赖高技术的专科医生，强调高医疗技术水准。而中共建国之后，却摒弃这个当时主流的西方模式，而创立了自己独特的公卫医疗体系。

白冰清又说，1978年以后，特别是邓小平南巡之后，我们看到的情况就是有了市场化改革。将原来的公有部门、企业和机构要不就是私有化，要不就是自负盈亏、让它们自我寻求生存之道。农村的人民公社解体，强调个人的责任——假如出现问题，是你自己不够努力，所以你要自立自强，而且要容忍社会的不平等。现在大陆社会的不平等现象是非常严重的，与世界其他国家作比较，中国大陆的社会不平等的问题也是很突出的。

后三十年的公卫医疗体系发生了大逆转，反过头来走西方模式的道路。1949年之前不但是中国大陆，而且世界上大部分发展中国家走的都是西方模式。但是，当时大陆建国后却选择走自己的路：公共卫生医疗体系拒绝西方的模式，建立了自己独特的模式，让世界刮目相看。大陆敢在多数国家都采取主流西方模式的情况下，独排众议，站在人民立场、建立自己独特的公卫医疗模式，是相当有格局、有魄力的。但是改革开放之后，大陆居然就拥抱过去自己所拒绝的西方模式：以治疗为主、预防为辅；公社、合作医疗解体了、赤脚医生消失了，乡村医师被迫以提供医疗商品来获取自己的收入；医疗资源转向城市；更注重西医；而且政府越来越关注医疗部门的建立，提供个人医疗服务变成公卫医疗体系的主要工作；政府让公立医院自负盈亏；90年代之后公卫医疗机构不得不将赚取利润变成它们的首要目标；公卫医疗体系不再强调满足人们群众的基本健康需要，也不注重以群众运动来推行公共卫生，反而注重医疗科技、医疗技术。

刘汉宇补充道： 但是人们不能忍受无法随时随地得到医疗服务。那时候，去医院看专科医生需要转诊。1980年代中期，政府取消了这些障碍，允许人们在医院接受治疗。与此同时，中国开始进行经济改革，导致整个医疗制度解体。政府补贴大幅削减，医院不得不想办法来创收。

随着医院开始投资高技术设备，并为满足新的财务需求扩大规模，医学院的学生也被吸引到医院。许多人认为，当专科医生会保证他们有“铁饭碗”，专科医生的工作有广泛的安全保障，包括住房和养老金。

刘汉宇叹息道：不久前，一名男子就女儿的治疗与医生发生口角，袭击了该医生。一个月前，一名父亲因为女儿出生后不久夭折，砍了小儿科医生15刀，医生没能活下来。几个小时前，一个吕姓患者在北京大学人民医院用刀刺伤了曾为他治疗过鼻炎的医生，并随后逃走。警方将其抓捕后，他被判入狱13年。

刘汉宇说：造成这种暴力行为的原因都一样，就是对医疗体系的不信任。这要追溯回邓小平在1980年代推行的市场改革。政府削减对医院的补贴后，医生被迫想方设法创收。许多人收受了来自药品公司的回扣及病人给的礼物。我听说过门诊医生从药品公司收取数万元回扣的事，一个塑料袋装一捆一捆的现金。

腐败成了一股风气。2014年，葛兰素史克因给开出该公司药品的医生和医院回扣，支付了一笔5亿美元的罚款，在当时是中国有史以来金额最高的处罚。礼来(Eli Lilly)、辉瑞(Pfizer)和其他全球药品巨头也就类似行为与监管者达成和解。其实这些因素混合起来，造成了暴力。许多医院都开始采取措施保护员工。如广州中山医院雇佣了跆拳道教练，教授医生自卫技巧。济南的医院花钱雇了用于保护的保安公司。

为解决就医难的问题，中国政府的目标是将每一万人拥有的全科医生数量从现在的1.5名增加到两到三名，最终达到五名。但要实现这个目标，中国至少首先需要培训成千上万的医生，这些人对初级治疗该如何进行毫无概念，也没有兴趣离开他们在公立医院的安逸工作。

政府财政补助与医院业务收入在公立医院总收入中所占比例出现了一个变化。近10多年来，政府财政补助占医院总收入的比例多数年度低于10%，只有有些年度比10%多一点点而已，剩下的9成收入需要医院自己想办法：即，他们必须从提供尽量多的医疗服务这个商品来创收、来补足医院所需要的收入、来覆盖医院的支出。这样的资料及趋势反映的是：虽然这些医院是国营的或公立的，它们的经营，9成、或近9成是需要从提供医疗服务的业务收入中自负盈亏的，也就是说，它们已经虽然名为国营或公立，实际上与自负盈亏、与私立医院差别不大了。国家在国营/公立医院的经营及运作的角色，基本上几乎已经完全退位。也就是说，改革开放的结果，公立医院与私人医院及诊所一样，都需要从医疗市场中，藉由提供医疗商品赚取利润，以维持他们的生存或积累及扩张它们的资本，这就是中国医疗商品化、市场化的主要内涵。

1980年之前，即改革开放之前，公卫体系预防部门的经费几乎全部来自政府，当时这个部门是不需要自己提供有偿服务来赚取收入的。但是，随着改革开放往前推进，政府补助占预防机构总收入的比例就从1980年代之前的几乎100%急剧下降到1990年的59%，甚至1997年的42%。2002年略有回升，但是随后居然在2004年、2006年骤然下降到25% 及30%。甚至最低点到亚洲金融风暴发生当年的19%。大有中国政府几乎要完全放弃对公卫体系预防部门的责任承担的态势。

现在的中国预防卫生机构，一半以上的收入必须要自己创收。而且，我们知道，非典肺炎的爆发及流行，对大陆社会造成很大的冲击，公众也因此开始反省公卫体系的问题，但是，这样的冲击及反省，不但没有促成政府对公卫体系预防部门的经费挹注，反而大幅缩减其对预防部门的补助经费。

预防部门在1980年之前，不需要自己赚取业务收入，因为它的支出都由政府的经费来负责支付，因此，这个时期，业务收入的比例几乎就是零。但是，随着市场改革的步伐往前行，预防部门开始必须自己利用业务收入—就是从提供有偿服务来赚取收入–来创收、来增高总收入，因此预防部门的“业务收入”比例在1980年代之后就急剧上升，到2004年的时候，这个比例已经上升到75%了。可以说，非典肺炎的爆发及流行，不但没有督促政府重视公卫体系的预防部门，甚至任其自负盈亏、从业务收入中赚取经费来源、任其自生自灭。2012年之后，虽然以提供有偿服务来增加业务收入的比例稍微下降，但是预防部门经费的5成以上，还是必须从提供有偿服务的业务收入来赚取。而且，在三年惨痛的新冠病毒流行的冲击之后，这样的趋势并没有因此得到根本的扭转。

公卫体系的使命是促进与维护全民健康，公卫体系预防部门的任务则是在疾病发生前预防其发生。预防疾病的发生，是最省钱省力的作法，反之，日常不预防，等到疾病发生时才找医生治疗，则是最费力、最费钱、最不明智的作法；这个原理，我国古文化早有明训，如《内经》强调“是故圣人不治已病治未病”，又如两千多年前神医扁鹊就已经提出“预防胜于治疗”的理念。

全民健康是一个国家健全发展的基础。但是，大陆政府不仅没有强力支持预防部门、从而实践上述我国文化“预防胜于治疗”的古老智慧，反而推动“有偿服务”的政策，使得政府形同放弃其对预防部门、以及对全民健康的促进与维护该有的责任承担，让这些预防机构自生自灭。

刘汉宇感叹道：我过去数十年来，研究及关注世界各国的公卫体系发展，还没有看到一个国家这样、明显的从预防部门的发展退位、让市场进场、任其自生自灭的！ 2020年3月底，大陆罹患新冠病毒疾病的人就已经超过8万多，而因严重新冠病毒肺炎而死亡的人数已经超过3千多人。而这个传染病的爆发与流行，对大陆经济、社会、文化、人民的生活及他们的生理及心理的健康的冲击是难以计量的。因预防部门的弱化以致预防卫生机构无法有效防治新冠病毒的流行，大陆人民付出多大的代价呀！但他们别无选择，这个巨大的代价，全民必须买单。大陆政府在公卫体系推动市场化的政策是有严重的错误的，而其代价之大，从新冠病毒感染流行对大陆社会所造成的伤害，不言而喻。

老中医柴健华已是96岁的老人了，白冰清和刘汉宇都是50出头的人。柴健华与白冰清和刘汉宇有明显的代沟，其实还有区域的认知差异。大陆的洗脑宣传教育对柴健华的影响自然很深，长期生活在香港的白冰清和刘汉宇接受的是西方的民主自由价值观。

柴健华初到香港，已感受到了这一点。